עצם הבריח מהווה קורת תמיכה לכתף, היא העצם שמאפשרת לכתף לשאת משקל כאשר היד מורחקת מהגוף, בדומה לכבל המתוח מראשו של מנוף בניין אל קצהו ומונע מהמנוף לקרוס. עצם הבריח ״תלויה״ בין שני מפרקים.
המפרק האקרומיוקלויקולרי הוא המפרק שבין צידה החיצוני (הלטראלי) של עצם הבריח לבין זיז האקרומיון של עצם השכמה. המפרק השני נקרא המפרק הסטרנוקלוויקולרי והוא המפרק עם עצם בית החזה. שני המפרקים פעילים בעיקר כאשר היד נמצאת מעל לגובה הכתף והתנועה בהם היא תנועה משולבת שעיקרה סיבוב. שני המפרקים מיוצבים ברצועות ופגיעה בשלמות הרצועות מובילה לפריקה של המפרק.
במאמר זה נדון במפרק האקרומיוקלוויקולרי שהוא המפרק שנפגע באופן תדיר בפגיעות של הכתף.
מנגנון הפגיעה במפרק זה הוא בעיקר כאשר ישנה חבלה ישירה לכתף. הדוגמה הקלאסית היא בעת נפילה מאופניים כאשר הכתף פוגשת ראשונה את הקרקע.
ישנן 6 דרגות פריקה של המפרק האקרומיוקלויקולרי כאשר דרגת הפריקה נגזרת מהנזק שנגרם לרצועות ומכיוון הפריקה.
פריקות בדרגה נמוכה (פריקה בדרגה 1 או 2) מתאפיינות במתיחה או בקרע חלקי של הרצועות העוטפות את המפרק עצמו ומתבטאות בתנועה של עצם הבריח כלפי מעלה (למעשה, זוהי השכמה אשר מוסטת למטה בגלל משקל היד).
בפריקה בדרגה 3 קיים קרע מלא ברצועות העוטפות את המפרק וכן ברצועות המקבעות את עצם הבריח אל זיז הקורקואיד בשכמה. פריקה זו חמורה יותר וגורמת לדפורמציה משמעותית יותר. בצילומי רנטגן נראה הסטה גדולה כלפי מעלה יותר של עצם הבריח בצידה החיצוני.
פריקה בדרגה 5 דומה לפריקה בדרגה 3 בכיוונה אך נבדלת ממנה במידת הדפורמציה.
פריקה בדרגה 4 נדירה יותר כאשר בפריקה זו, עצם הבריח זזה לאחרו ו״נתקעת״ בשריר הדלתואיד.
פריקה בדרגה 6 היא נדירה מאוד וכיוונה כלפי מטה, בניגוד לכל שאר הפריקות.
הפריקות בדרגה הנמוכה אינן דורשות התערבות כלשהי ורובן ככולן משתפרות עם הזמן ועם טיפול מקומי בכאבים ובנפיחות. בשלב המיידי קירור מקומי בשקית קרח עטופה מגבת ומתלה למספר ימים עשוי להפחית באופן ניכר את הכאבים. ברוב המקרים כעבור כ 3 חודשים מהפציעה הכאבים יחלפו והתנועה במפרק תחזור להיות תקינה.
פריקה בדרגה 3 ומעלה מהוות את הפריקות העיקריות בהן נשקול התערבות ניתוחית לשחזור של המפרק.
בעבר היה נהוג לקבוע כי פריקה בדרגה 5 מחייבת ניתוח ופריקה בדרגה 3 היא גבולית לניתוח. היום אנו יודעים כי כמו בכל דבר ברפואה ובביולוגיה, אין אמיתות ברורות. ישנם מקרים רבים בהם פריקה בדרגה 3 המלווה בדפורמציה משמעותית של המפרק תהפוך תוך מספר חודשים לאסימפטומטית, ללא כאבים או מגבלה. במקרים כאלו ניתוח יהיה מיותר.
פריקה בדרגה 4 מחייבת ניתוח כדי לשחרר את העצם מהשריר.
פריקה בדרגה 5 מלווה בדפורמציה ניכרת ופעמים רבות אינה מסתדרת טוב ללא ניתוח.
פריקה בדרגה 6 היא נדירה ביותר ואף היא, מחייבת ניתוח.
מאחר ולא ניתן לתקן בצורה טובה את הרצועות שנקרעו, מטרת הניתוח היא שחזור של המפרק וטיפול בפגיעות שנוצרו כתוצאה מהפריקה. הטיפול המיטבי הוא שחזור של הרצועות שבין עצם הבריח לקורקואיד שנמצא מתחתיה.
קיימות טכניקות שונות לבצע את השחזור.
אני משתמש ברצועה סינטטית, מיוצרת במעבדה. הייתרון של השימוש ברצועה זו היא היותה אינרטית לגוף, סטרילית לחלוטין וחזקה באופן משמעותי יותר מאשר הרצועות הביולוגיות איתן נולדנו. ניתן להשיג את הרצועה באורכים מדודים מראש ולהתאימה באופן מדוייק לכל מטופל.
הניתוח מבוצע עם חתך קטן של כ 5 ס״מ מעל אזור הפריקה. הניתוח נמשך כשעה ולא נדרש ניתוח נוסף.
על פי רוב ב 6 השבועות הראשונים שלאחר הניתוח מומלץ שימוש במתלה והפעלה הדרגתית של היד לפי פרוטוקול פיזיותרפיה מותאם אישית למטופל.
כעבור כ 6 שבועות מוסרות המגבלות והמטופל יכול לחזור באופן הדרגתי לפעילות מלאה בליווי פיזיותרפיסט.
טכניקות נוספות בהן השתמשתי בעבר:
ניתן לבצע את הניתוח על ידי הסטה של רצועה אחרת מהאזור, הרצועה הקורקו-אקרומיאלית שבין זיז הקורקואיד לאקרומיון והחדרתה אל עצם הבריח מצידה החיצוני. ניתוח זה נקרא Weaver -Dunn, על שם המנתחים שתיארו אותו. כיום מקובל להוסיף קיבוע זמני בפלטה על מנת לאפשר לרצועה להתחבר. יש לשים לב שבטכניקה הזאת, יש להוציא את הפלטה כעבור 3-4 חודשים כדי להימנע מהנזקים המשניים שפלטה זו יכולה לגרום.
ניתן לבצע שחזור של המפרק באמצעות רצועה אלוגרפטית (שתל מן המת). בניתוח כזה משוחזר המהלך הטבעי של הרצועה על ידי רצועה ביולוגית שעברה תהליכי סטריליזציה קפדנית ונמכרת כמוצר מדף על ידי החברות המסחריות.
